Diagnoza hiperparatiroidizma

Diagnoza hiperparatiroidizma, zlasti v zgodnjih fazah bolezni, je težka. Zanaša se na anamnezo, klinične, radiografske, biokemične in hormonske parametre. Patognomonski klinični znaki vključujejo vidne spremembe, kot so kalcifikacije v vekah in keratopatija, ter EKG izvide, kot je skrajšan interval ST.

Rentgenski pregled zagotavlja pomembne informacije za diagnozo hiperparatiroidizma. Za karakterizacijo stanja skeleta skozi čas se uporabljajo ponavljajoča se rentgenska slika kosti s kontrastnimi sredstvi standardne gostote, ki ne kažejo kontrasta, skeniranje skeleta s ^131-1- difosfonati in fotonska absorpciometrija.

Hiperparatiroidizem povzročajo motnje v presnovi kalcija in fosforja. Biokemični testi razkrijejo povišane ravni kalcija v serumu, kar je ključni znak hiperparatiroidizma. Ravni kalcija 2,25–2,75 mmol/L (9–11,5 mg %) veljajo za normalne. Pri hiperparatiroidizmu se dvignejo na 3–4 mmol/L, pri hiperparatiroidni krizi pa na 5 mmol/L ali več. Včasih se pojavijo bolniki z normokalcemičnim hiperparatiroidizmom. Vendar se pri večini teh ravni kalcija v serumu v poznih fazah bolezni znižajo, kar je posledica okvarjenega delovanja ledvic in progresivnih ravni fosfata v serumu (zaradi zmanjšanega očistka), kar je slab prognostični znak. Ioniziran kalcij je aktivna frakcija kalcija v serumu. Njegova raven se giblje med 1,12 in 1,37 mmol/L. Ta frakcija ima največji biološki pomen. Približno enaka količina kalcija je v vezanem stanju (predvsem z albuminom, v manjši meri z globulini).

Pri ocenjevanju celotne ravni kalcija v serumu je treba izvesti prilagoditev glede na raven albumina: če je raven albumina v serumu manjša od 40 g/L, se k celotni ravni kalcija (v mmol/L) doda 0,1 mmol/L za vsakih 6 g/L presežnega kalcija. Nasprotno, če je raven albumina v serumu večja od 40 g/L, se za vsakih 6 g/L presežnega albumina odšteje 0,1 mmol/L kalcija.

Na primer, skupni kalcij v serumu je 2,37 mmol/L, albumin je 34 g/L, korekcija je (2,37±0,1) = 2,47 mmol/L; kalcij v serumu je 2,64 mmol/L, albumin je 55 g/L, korekcija je (2,64+0,25) = 2,39 mmol/L; kalcij v serumu je 2,48 mmol/L, albumin je 40 g/L, korekcija ni potrebna. To je še posebej pomembno v stanjih disproteinemije. Aktivnost vezave kalcija na serumske beljakovine je odvisna od pH in se zmanjša v stanjih acidoze. Pri primarnem hiperparatiroidizmu opazimo povečanje koncentracije kloridov in acidozo pri 85–95 % oziroma 67 % bolnikov.

Za hiperparatiroidizem je značilna povečana kalciurija (normalno = 200–400 mg/dan). Pri hiperparatiroidizmu so ravni fosforja v serumu zmanjšane in se z razvojem kronične ledvične odpovedi šele povečajo. Izločanje fosforja z urinom je spremenljivo (tako pri zdravih posameznikih kot pri hiperparatiroidizmu) in nima jasne diagnostične vrednosti.

Pomemben biokemični kazalnik hiperparatiroidizma je merjenje aktivnosti alkalne fosfataze. Aktivnost tega encima označuje intenzivnost presnovnih procesov v kostnem tkivu (kostni delež encima). Višje ravni aktivnosti (do 16-20 Bodanskyjevih enot, z normo 2-4 enote) so opažene pri fibrocističnem osteitisu (v primerjavi z osteoporotičnimi in zlasti visceropatskimi oblikami). Kazalniki aktivnosti destruktivnega procesa v organskem kostnem matriksu vključujejo raven sialnih kislin in hidroksiprolina v krvi ter hitrost izločanja slednjega z urinom. Hidroksiprolin je produkt razgradnje kolagena, medtem ko raven sialne kisline odraža intenzivnost uničenja mukopolisaharidov kostnega matriksa.

Bolj neposredna in informativna diagnostična metoda je merjenje ravni paratiroidnega hormona v krvi, ki je pri hiperparatiroidizmu vedno povišana. Glede na raziskave je za primarni hiperparatiroidizem značilno, da se raven paratiroidnega hormona poveča 8-12-krat nad zgornjo mejo normale in doseže 5-8 ng/ml ali več.

Funkcionalni testi se uporabljajo za diagnosticiranje hiperparatiroidizma, pri čemer se ocenjuje stopnja avtonomije obščitničnih žlez. Večina teh testov pri zdravih posameznikih in v odsotnosti avtonomnih obščitničnih adenomov povzroči zvišanje ravni obščitničnega hormona v krvi. V prisotnosti adenoma ne spremenijo bistveno že tako povišane aktivnosti izločanja obščitničnega hormona:

• z insulinsko hipoglikemijo; insulin v odmerku 0,05 U/kg (apliciran intravensko) povzroči zvišanje ravni obščitničnega hormona na 130 % v 15 minutah v primerjavi z njegovo bazalno vsebnostjo;
• z adrenalinom; v odmerkih 2,5–10 mcg/min zviša raven paratiroidnega hormona. Podatki o učinku noradrenalina na izločanje paratiroidnega hormona so protislovni;
• s sekretinom; pri zdravih posameznikih se raven paratiroidnega hormona močno poveča, ne da bi se spremenila vsebnost kalcija v krvi, verjetno zaradi kratkotrajnega učinka;
• s kalcitoninom; pri zdravih posameznikih zviša raven paratiroidnega hormona in zniža raven kalcija; pri primarnem hiperparatiroidizmu zviša raven prvega in zniža (vendar ne na normalno raven) raven slednjega (raven paratiroidnega hormona se ne spremeni le pri zelo ostrem začetnem zvišanju in prisotnosti paratiroidnega adenoma s popolno avtonomijo). Pri hiperkalcemiji drugih etiologij kalcitonin ne vpliva na raven paratiroidnega hormona v krvi, kar omogoča razlikovanje hiperparatiroidizma od drugih oblik hiperkalciemije;
• določanje osteokalcina - kostne beljakovine, ki vsebuje γ-karboksiglutaminsko kislino (kostni gluprotein) v serumu in γ-karboksiglutaminsko kislino (γ-Glu) v urinu, kar odraža povečano resorpcijo kosti in je biokemični označevalec primarnega hiperparatiroidizma.

Za namene lokalne diagnostike se uporabljajo naslednje vrste raziskav.

Neinvazivne metode:

• Rentgenska slika (tomografija) retrosternalnega prostora s kontrastiranjem požiralnika z barijevo suspenzijo (Reinberg-Zemcov test), ki omogoča odkrivanje adenomov obščitničnih žlez, ki mejijo na požiralnik, s premerom najmanj 1-2 cm;
• Radioizotopsko skeniranje obščitničnih žlez z ⁷⁵ 5e-selen-metioninom, ki se aktivno kopiči v obščitničnih žlezah. Da bi preprečili relativno visoko vgradnjo ⁷⁵ 5e-selen-metionina v ščitnico, ki ovira odkrivanje obščitničnih adenomov, se študija izvaja ob zaviranju delovanja ščitnice s trijodotironinom. Za povečanje aktivnosti obščitničnih žlez je pred testom predpisana dieta z nizko vsebnostjo kalcija.
• Ultrazvočni pregled (ehotomografija) je zelo občutljiva in specifična metoda;
• računalniška tomografija (tomodensitometrija);
• termografija.

Invazivne metode:

• Selektivna arteriografija s kontrastnimi sredstvi in barvili. Najpogosteje se uporablja 1 % raztopina toluidin modrega v 5 % raztopini glukoze;
• Venska kateterizacija s selektivnim odvzemom krvi za določanje paratiroidnega hormona.

Diferencialna diagnoza hiperparatiroidizma. Hiperparatiroidizem je bolezen s polimorfnimi simptomi, ki prizadene različne organe in sisteme v telesu. Lahko se kaže pod krinko sistemskih bolezni kosti genetskega in presnovnega izvora, ki posnemajo kronično odpoved ledvic, urolitiazo, razjede na želodcu in dvanajstniku, pankreatitis, diabetes insipidus in druge. Diferencialna diagnoza hiperparatiroidizma z boleznimi kosti je še posebej zahtevna.

Fibrozna displazija je prirojena motnja, ki se kaže v otroštvu, medtem ko hiperparatiroidizem najpogosteje prizadene posameznike srednjih let. Lahko prizadene eno (monostotično) ali več kosti (poliostotično) in včasih prizadene le eno stran telesa. Radiografsko so lezije podobne obščitničnim cistam, vendar se nahajajo v ozadju normalnega skeletnega tkiva. Splošno poslabšanje in pomembne spremembe v presnovi kalcija in fosforja običajno niso opazne.

Kombinacija fibrozne displazije z zgodnjim spolnim in telesnim razvojem ter "kavnimi" pikami na koži (predvsem pri deklicah) predstavlja sindrom F. Albrighta. Leta 1978 sta S. Fankoni in S. Prader pri bolnikih s tem sindromom odkrila neobčutljivost na paratiroidni hormon, podobno kot psevdohipoparatiroidizem tipa I.

Pagetova bolezen (deformirajoči, "izobličujoči" osteitis ali osteodistrofija) predstavlja težave pri diferencialni diagnozi, zlasti pri "pagetoidni" obliki hiperparatiroidizma. To stanje nejasne etiologije, značilno za starejše in senilne ljudi, vodi do aktivnega uničenja in intenzivne, pretežno regeneracije kostnega tkiva. Začne se asimptomatsko z blagimi bolečinami v kosteh ob ozadju dobrega splošnega zdravstvenega stanja. Ravni kalcija in fosforja v krvi so normalne, ravni alkalne fosfataze so povišane in ni splošne osteoporoze. Nasprotno pa ima preoblikovana kost več področij zbitosti z značilnim vzorcem "vate". Tudi prevladujoča lokacija lezije se pri teh boleznih razlikuje. Pri Pagetovi bolezni so najpogosteje prizadete lobanja in iliakalne kosti, medtem ko je delovanje ledvic normalno. Ni nagnjenosti k nefrokalkulozi.

Osteogenesis imperfecta je genetska motnja, ki se običajno pojavi v otroštvu. Zaradi značilne barve beločnice se imenuje "sindrom modre beločnice". V večini primerov jo zaznamujejo nenormalna krhkost kosti, razvoj bujnih otiščancev in nizka rast. Pogoste so tudi kostne malformacije, povečana gibljivost sklepov in izguba sluha. Splošno stanje bolnikov ostaja nespremenjeno. Biokemične spremembe so opažene le občasno, vendar lahko funkcionalni testi dajo enake rezultate kot pri hiperparatiroidizmu.

Pri malignih tumorjih različnih organov z metastazami v kosteh metastatski proces v kosteh vodi do razvoja patoloških zlomov in kompresijskih zlomov vretenc. Radiografsko se na ozadju nespremenjene kostne strukture razkrijejo jasno definirana področja radiolucencije. Ravni kalcija in fosforja v serumu so običajno normalne, vendar so lahko ravni kalcija povišane. Upoštevati je treba sposobnost nekaterih vrst tumorjev, da ektopično proizvajajo paratiroidni hormon ali peptide z aktivnostjo, podobno PTH (psevdohiperparatiroidizem) in prostaglandine, ki povzročajo hiperkalcemijo. Tudi nekatera citostatična zdravila imajo hiperkalcemični učinek. Tudi krvne bolezni se lahko pojavijo s hiperkalcemijo (npr. kronična levkemija).

Pomembna diferencialna diagnoza je z multiplim mielomom (plazmocitoma, Kahler-Rustitskyjeva bolezen), ki ima veliko skupnih značilnosti s hiperparatiroidizmom: zmanjšano kostno maso, cistam podobne radiolucencije v kosteh in hiperkalciemijo. Med značilne značilnosti spadajo akutna narava procesa pri multipli mielomi, povečana sedimentacija eritrocitov (ESR), prisotnost Bence-Jonesovega proteina (pri mielomi, ki izloča lahke verige) v urinu, paraproteinemija, prisotnost M-gradienta na elektroforezi serumskih beljakovin, plazmacitoidna infiltracija kostnega mozga, hiter razvoj amiloidoze in odsotnost subperiostalne resorpcije kosti.

Diferencialna diagnoza je potrebna med hiperparatiroidizmom in retikuloendoteliozo (eozinofilni granulom, ksantomatoza), nevrofibromatozo, sarkoidozo; idiopatsko osteoporozo (postmenopavzna, senilna, juvenilna), osteomalacijo (poporodna, senilna) ter hiperkalciemijo zaradi zastrupitve z vitaminom D; Barnettovim sindromom, ki se pojavi pri pretežno alkalizirajoči mlečni prehrani, in benigno familiarno hipokalciurično hiperkalciemijo, dedno avtosomno dominantno boleznijo.